Payer ses frais de santé en fonction de ses revenus ? La proposition choc de la Cour des comptes

C’est une petite phrase logée dans la toute dernière partie de l’ultime chapitre. Mais c’est sans doute l’une des propositions les plus marquantes de la note de synthèse publiée lundi par la Cour des comptes sur le fameux «trou de la Sécu». Parmi les pistes avancées pour maîtriser la progression de l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam), et économiser entre 19,4 et 21,4 milliards d’euros d’ici 2029, les Sages de la rue Cambon suggèrent qu’il est «possible» de subordonner le remboursement des soins au niveau de revenu des assurés. Autrement dit, de payer ses frais de santé en fonction de ses revenus.

La Cour des comptes affirme que le système existe déjà en Allemagne sous la forme d’un «bouclier sanitaire». Outre-Rhin, les restes à charge sont plafonnées proportionnellement au revenu après intervention de l’assurance maladie obligatoire. «Chacun contribue ainsi à ses frais de santé, à proportion de ses revenus, dans la limite d’un plafond au-delà duquel les frais sont pris en charge à 100% par l’assurance maladie», résume le rapport. Les Allemands dont les revenus sont les plus bas peuvent ainsi être pris en charge «au premier euro».

«Pilotage plus fin des dépenses de santé»

Les auteurs de la note de synthèse voient là un outil pertinent à transposer en France pour «limiter les importantes disparités de reste à charge entre les assurés». Dans une note publiée en janvier 2024, François Ecalle, ancien magistrat de la Cour des comptes, explique en effet que les restes à charge sont beaucoup plus importants pour les ménages pauvres, en pourcentage de leur revenu, «ce qui est un facteur d’inégalité et de renoncement aux soins». Un tel dispositif permettrait aussi et surtout «un pilotage plus fin des dépenses de santé», veut croire la Cour des comptes. Car plus le plafond est élevé, moins la dépense publique est importante. Le législateur pourrait augmenter le pourcentage du revenu qui déclenche le bouclier «pour réduire la part de la sécurité sociale dans le financement de la santé», avance François Ecalle.

En parallèle de cette mesure, la Cour des comptes propose de réduire le champ de remboursement par l’assurance maladie. Est-il indispensable, par exemple, de rembourser les soins de cure thermale ? La France est «l’un des derniers pays de l’OCDE» à le faire «sans que leur service médical n’ait été démontré». La facture s’élève à 250 millions d’euros en 2023, et les taux de remboursement sont identiques voire supérieurs à ceux des «médicaments à service médical rendu majeur ou important». «Dans le contexte actuel des finances sociales, concluent les Sages, il serait nécessaire de remettre en cause cette prise en charge.»