Ces franchises non réclamées qui coûtent 1,5 milliard d’euros par an à l’Assurance-maladie

Il y a des économies à faire du côté de l’Assurance-maladie. Ce lundi, la Cour des comptes a rendu public son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale (RALFSS), qui fait état d’une trajectoire «hors de contrôle» des comptes sociaux, avec un risque grandissant de défaut de paiement. L’Assurance-maladie est responsable à elle seule de 90% du déficit de la «Sécu», qui pourrait passer de 15,3 milliards d’euros en 2024 à 22,1 milliards en 2025. Alors que l’évolution des tarifs du transport sanitaire provoque la colère des taxis, la Cour des comptes suggère d’autres économies potentielles, comme sur les franchises médicales non recouvrées.

Lors d’une consultation médicale, une participation forfaitaire de 2 euros s’applique. Cette somme n’est remboursée ni par l’Assurance-maladie ni par la complémentaire santé du patient. C’est le «reste à charge». Après une consultation chez un généraliste, l’assuré n’est par exemple remboursé au maximum que de 28 euros sur les 30 euros qu’il a déboursés. Une franchise s’applique également sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Un problème de recouvrement se pose toutefois lorsque le patient bénéficie du tiers payant, car l’Assurance-maladie avance les frais sur toute la facture, y compris la partie qu’elle ne rembourse pas.

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Un recouvrement interrompu en 2020

La Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) dispose ensuite de cinq ans pour envoyer un avis de remboursement. Un délai de prescription au-delà duquel la créance du patient est annulée. La Cour des comptes rappelle que «la Cnam a suspendu le recouvrement des participations et des franchises en mars 2020», au début de la crise sanitaire, «et ne l’a que partiellement repris à partir de septembre 2023». Le recouvrement était toutefois limité aux sommes comprises entre 50 et 100 euros en 2023 puis jusqu’à 200 euros à partir de 2024. «Cela conduit à exclure de l’envoi des avis des sommes à payer une part non négligeable de redevables», déplore l’institution financière.

«Le montant des participations et franchises restant à recouvrer s’élève à 1,5 milliard d’euros fin décembre 2024», estiment les sages de la Rue Cambon. Lors de la présentation du rapport, Pierre Moscovici, le président de la Cour des comptes, a d’ailleurs rappelé que «la branche gagnerait entre 500 millions et un milliard d’euros par an si tous les montants dus étaient recouvrés».

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628 millions d’euros de fraudes évitées en 2024

Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, affirme sur ce sujet dans sa réponse au RALFSS que pour le recouvrement des participations forfaitaires et des franchises, «la décision d’un envoi par seuil est nécessaire afin d’éviter une multiplication des relances pour des montants très faibles, qui pourrait engendrer des coûts de gestion conséquents bien souvent supérieurs aux montants recouvrés». C’est bien là tout le problème : mis bout à bout, ces montants non recouvrés représentent un véritable pactole, mais les sommes sont parfois tellement faibles que les relances nécessaires pourraient pénaliser d’autres actions ciblées de l’Assurance-maladie, à plus fort impact.

Ces sommes ne sont d’ailleurs pas des fraudes à proprement parler mais des indus. En 2024, la Cnam a en revanche réussi à éviter 628 millions d’euros de fraudes. Une hausse de 35% par rapport à 2023, mais un résultat «très en deçà de la fraude estimée», rappelle la Cour des comptes, qui évalue le montant total des fraudes à l’Assurance-maladie à 4,5 milliards d’euros. Le RALFSS préconise donc non seulement de mieux recouvrer les indus mais également d’intensifier la lutte contre la fraude, par exemple en contrôlant plus efficacement les fraudes aux pensions de retraite versées à l’étranger.